ࡱ; k!  #$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijlmRoot Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qDyK yK tmailto:comune.santagostino@cert.comune.santagostino.fe.itOh+'0 X [dd Predefinito 1$*$A$/B*OJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtHjjIntestazione 1@& & F & F<$OJQJCJ 5KH^JaJ \llIntestazione 2@& & F & F<$ OJQJCJ65^JaJ]\ffIntestazione 3@& & F & F<$OJQJCJ5^JaJ\ZZIntestazione 4@& & F & F<$CJ5aJ\^^Intestazione 5@& & F & F<CJ65aJ]\XXIntestazione 6@& & F & F<CJ5aJ\JJIntestazione 7@& & F & F<PPIntestazione 8@& & F & F<6]^ ^Intestazione 9 @& & F & F<OJQJCJ^JaJ.. WW8Num1z1 OJ QJ ^J .. WW8Num1z3 OJQJ^J66 WW8Num2z0OJQJCJ^JaJ.!. WW8Num3z0 OJQJ^J.1. WW8Num4z0 OJQJ^J<A< WW8Num5z0OJQJCJ65^JaJ.Q. WW8Num5z1 OJ QJ ^J .a. WW8Num5z4 OJ QJ ^J <q< WW8Num6z0OJQJCJ65^JaJ.. WW8Num6z1 OJ QJ ^J .. WW8Num6z2 OJQJ^J.. WW8Num6z3 OJQJ^J.. WW8Num6z4 OJ QJ ^J 88 WW8Num1z0OJQJCJ65^J.. WW8Num1z2 OJQJ^J.. WW8Num2z1 OJ QJ ^J .. WW8Num2z2 OJQJ^J.. WW8Num2z3 OJQJ^J.. WW8Num3z1 OJ QJ ^J .!. 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f Carattere Carattere.OJQJCJ sHsH5KH^JaJ _HtH\XV1 XCollegamento Internet visitato B* ph>*8A 8Rimando commentoCJaJ"XQ "Enfasi6]Pr P Intestazione x$OJQJCJPJ ^J aJ2Br 2 Corpo testo x$/q $Elenco^JF F Didascalia xx $CJ6^JaJ]( (Indice $^JF FRiga d'intestazione %:  : Pi di pagina %> >Nota a pi paginaCJaJVC VRientro corpo del testo^]`xb bDefault 1$*$7$5B*phOJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtH00Indice 2^]`Z Z Normale (Web)$a$B*phEKtOJQJCJ ^JaJ ." .tratto$a$ X2 XMappa documento-D M OJQJCJ^JaJ8B 8Testo commentoCJaJ<A B <Soggetto commento5\Bb B Testo fumettoOJQJCJ^JaJ:r :Contenuto tabella $Lq LIntestazione tabella $a$ $5\  R! @#+f8C:JJ&'()*+,-.8 @ R ^ $$*.~02|6|8<>@CZDDNGGIJ/0123456789:;<=>?@ABCDEFGFy X!l,b$u $ee[6@((    TA?C"2   `0e0e?C"  TA?C"N s *u XR!d$t  `tHt^`P ^x`xOJ QJ ^J .^`0.. ^```OJQJ^J... ^` .... ^` ..... ^` ...... ^``....... ^0`0........^`OJQJCJ^JaJq ^7`7OJQJ^J ^`OJQJ^Jm^`OJQJCJ65^JaJ ^S`SOJQJ^J  ^p`pOJQJ^J ^@ `@ OJQJCJ65^JaJ ^`OJQJ^J o ^`OJQJ^J ^`OJQJCJ65^JaJ ^`OJQJ^J o ^P`POJQJ^J  ^`MOJQJCJ65^JaJ& ^`OJQJ^J - ^p`pOJQJ^J ^@ `@ OJQJ^J ^`OJQJ^J o ^`OJQJ^J ^`OJQJ^J ^`OJQJ^J o ^P`POJQJ^JWW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num6@R!R!PGTimes New Roman5Symbol3&Arial?&Arial Black?Wingdings 2;Wingdings9Webdings5&Tahoma;&Agency FB7&Verdana3&Arial?4Courier NewGMicrosoft YaHei5Mangal5Mangal?5Courier NewBh^''['K nnK nn'00Mod AdministratorRER`l ModAdministrator Normal.dotRER66@ @R@LEaR@ GR՜.+,D՜.+,\T 8@ ContentType DocumentoM 0JCaolan80  & /$$H%\%8%L%3&&(]3>7b9Pk3)^&$8[*2|0%3X_3 COMUNE DI Sant'Agostino (Fe) Sportello Unico Attivit Produttive DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER LA DELOCALIZZAZIONE DELL ATTIVITA  Bollo 14.62  DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE  Il/la Sottoscritto/a, *Cognome____________________________________________________________________ *Nome_____________________________________________________________________ *Nato il ____/____/______ *Nato a __________________________________ Prov. ____________ *Nazione ______________________ *C.Fiscale __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__ *Cittadinanza ______________________________ *Residente nel Comune di _____________________________________________________________________ *Provincia ___________________________________________ Codice Avviamento Postale __/__/__/__/__ *Indirizzo __________________________________________________________________ * N ______ /____ DOMICILIO da compilare qualora il domicilio del dichiarante NON coincida con la residenza *Comune __________________________________________________________________________________ Provincia _____________________________________________ Codice Avviamento Postale __/__/__/__/__ *Indirizzo __________________________________________________________________ * N ______ /_____ RECAPITO TELEFONICO / E-MAIL ' Telefono _________________________________ Cellulare _________________________________ + E-mail __________________________________ 7 Fax ____________________________________ PEC ___________________________________ IN QUALITA DI: Titolare di ditta individuale legale rappresentante di societ o altro ente avente titolo, quale ______________________________________________________________ (es.: tutore di minore, curatore, procuratore, ecc.) DATI IDENTIFICATIVI DELL IMPRESA * Denominazione o ragione sociale e natura giuridica: __________________________________________________________________________________________ *Con sede operativa in: *Comune di ___________________________ *Provincia ________ CAP__/__/__/__/__ *Indirizzo __________________________________________________________________ n ___ /_____ *Partita I.V.A __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__ C.Fiscale __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__ *Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________________ n. ______________________* Nel caso in cui ci si avvalga di un libero professionista, associazione di categoria O PROCURATORE, per l invio telematico Indicare il nominativo del DELEGATO A RICEVERE eventuali comunicazioni   *Cognome e nome__________________________________________________________________________ ' *Telefono _______________ Cellulare ________________ + E-mail ________________________ 7 Fax __________________________ * PEC ______________________________________________ Ai sensi del D.L. 6/6/2012 N. 74, dell Ordinanza n. 3 in data 22/06/2012 del Presidente della Regione Emilia Romagna,in qualit di commissario delegato, CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione per la delocalizzazione dell attivit DETTAGLIO DELL ATTIVIT CHE SI INTENDE DELOCALIZZAREla DELOCALIZZAZIONE [ ] definitiva* [ ] temporanea* [ ] totale* [ ] parziale* (da specificare): _______________________________________ dell ATTIVIT di *________________________________________________________________ in possesso di Autorizzazione / DIA / SCIA n.______________________ con data _____________, con attivit sospesa in quanto i locali sono INAGIBILI ai sensi delle norme vigenti, CHE IL TRASFERIMENTO avverr DALLA SEDE sita nel Comune* di _________________ Provincia _____ CAP __/__/__/__/__ *Indirizzo __________________________ n _____ /_____ Foglio__________ Mappale _____________ Subalterno______________ NELLA NUOVA COLLOCAZIONE: [ ] locali [ ] struttura (specificare) _________________________________ [ ] aree scoperte, UBICATA nel Comune* di _______________________ Provincia * ________ CAP __/__/__/__/__ Indirizzo * _________________________________________ n* _____ /_____ Foglio____________ Mappale _____________ Subalterno______________ Consapevole che le dichiarazioni false, la falsit negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARA DICHIARAZIONI INERENTI I REQUISITI PER LO SVOLGIMENTO DELL ATTIVITA Di essere in possesso dei requisiti morali e professionali richiesti per l esercizio dell attivit sopra indicata. DICHIARAZIONI INERENTI I REQUISITI  Che la domanda presentata in deroga ai requisiti urbanistici (comprese dotazioni di standard urbanistici e parcheggi pertinenziali) ai requisiti specifici Che sono rispettate le disposizioni vigenti in materia di agibilit dei locali e dei luoghi di lavoro sugli impianti (elettrico, gas, ecc.) Che sono rispettati i requisiti e le prescrizioni inderogabili, previsti nelle autorizzazioni: sanitarie, ambientali e le altre pertinenti l attivit, in corso di validit per l esercizio dell attivit esercitata, anche con riferimento ai provvedimenti assunti dall autorit competente a seguito degli eventi sismici del 20/05/2012 e seguenti. DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA NOTIFICA SANITARIA (art. 6 REG. CE 852/2004) che, ai sensi dell'art.6 del Reg CE 852/2004 gi registrato presso l AUSL di _______________________ per l attivit gi avviata nella sede originaria. N.B. Il SUAP provveder alla trasmissione della comunicazione all AUSL di competenza.. ALLEGATI Copia del documento d identit del firmatario [il documento non necessario se la firma viene apposta alla presenza dell incaricato a ricevere la pratica ] Per i cittadini non comunitari: permesso di soggiorno o carta di soggiorno in corso di validit. In caso di invio telematico da parte di un RAPPRESENTANTE (associazione/libero professionista): Procura speciale (vedi modello allegato) In caso di esercizio congiunto con altre attivit: Atto di assenso del titolare dell attivit ospitante (vedi modello allegato) PRIVACY Dichiara, altres, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data ___/___/_____ __________________________________ (Firma) ? COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE %Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identit in corso di validit. Rilasciato in data _______________________ con prot.n.__________________ Da __________________________________ ____________________________ (Firma e timbro Addetto ricezione) . 4 MODALITA DI PRESENTAZIONE IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE:4Presentato, in forma cartacea, allo Sportello Unico delle Attivit Produttive del Comune di Sant'Agostino.Inviato tramite modalit telematica al seguente indirizzo :  HYPERLINK "mailto:comune.santagostino@cert.comune.santagostino.fe.it"comune.santagostino@cert.comune.santagostino.fe.it (esclusivamente mediante firma digitale)7Inoltro con fax al numero: Fax 0532 688500 PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI  Per informazioni: chiamare i seguenti numeri telefonici SUAP  0532 688500 visitare il sito del Comune www.comune.santagostino.fe.it  * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco OBBLIGATORIA Pag.  PAGE 5 di  NUMPAGES \*Arabic 5 Timbro >B      & 2 6 8 < > @ D P T  Ŵ奥yjy_y_yCJ^JaJOJQJB*phCJ^JaJOJQJCJ^JOJQJB*ph333CJ5aJ B*ph333CJ5^JaJOJQJ ^JOJQJB*phCJ^JaJOJQJ B*phCJ5^JaJOJQJB*phCJ^JaJOJQJ B*phCJ 5^JaJ OJQJB*ph^JOJQJB*phCJ^JaJOJQJ   ` b v z FJ *Z`jͼͼxCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ ^JOJQJ jUCJ^JaJOJQJB*ph333CJ>*5aJB*ph333CJ5aJ B*ph333CJ5^JaJOJQJCJaJB*phCJ^JaJOJQJCJ^JOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ,LNDFH*,xzdh68:>@籢ˋ|ssssssss|hsCJ^JaJOJQJCJ^JOJQJB*phCJ^JaJOJQJB*ph333CJ5aJ ^JOJQJCJaJB*phCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJB*phCJ^JaJOJQJ B*ph333CJ5^JaJOJQJCJ ^JaJ OJQJCJ^JaJOJQJ ^JOJQJ ^JOJQJ(@BDFHLHN !@!B!F!!!B"H"~##|uj^PCJ@(5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ ^JaJ OJQJ ^JOJQJ ^JOJQJCJ^JaJOJQJ ^JOJQJCJ^JaJOJQJ jUCJ65^JaJOJQJ CJ5aJ;CJ5aJ;CJ5^JaJOJQJB*phCJ5aJB*ph333CJ5^JaJCJaJCJ^JaJOJQJCJ^JOJQJ###$"$$$$$$$$$%%%,%.%h%j%p%%%%&&L'''6(J(^((((,).)H)))* ** *P******++ɷCJ^JaJOJQJCJ^JOJQJCJ6^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ#B*phCJ6^JaJ\OJQJ#B*phCJ6^JaJ\OJQJCJ5^JaJOJQJCJ@(5^JaJOJQJ@(5^JOJQJ2+,+B+J+L++++,,...////x0~0000011 2d222&355555B6x6z667`8f8ĺ쑅wkCJ^JaJ]OJQJCJ6^JaJ]OJQJCJ^JaJ]OJQJCJ5^JaJOJQJCJ ^JaJ ]OJQJCJ5^JaJOJQJCJ aJ @(5^JOJQJCJ6^JaJOJQJ B*phDDDCJ^JaJ\OJQJCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JOJQJ)f8z889|:;<<<<<<<>>>>> @ j_VN$IfG$ $If$a$ $If$a$G$$$Ifrdi![''U 2p244444f4@ B D R KF@ Q'$a$R$$If0'\ p44l44l4f4$If$IfG$R$$If0[''. p44444f4R   x H \^g<$$If'\  p 44l44l4f4$If >`'^]`xP ><`'x `'x Q'x Q'^]G`x Q' Q' ^zdhdhdh (Q'x<$$If'\  p 44l44l4f4$If >`'^]`xP HQ'x `'x a<$$If'\  p 44l44l4f4$If `'^]` & F & Fx<$$If'\  p 44l44l4f4 f<>@BDFN$If >`'^]`x$ `'xx >`'^]`x `'x `'xx @ l`'x `'x `'x  D"F"H"### $trpnfa$a$dh$a$<$$If'  p 44F44F4f4 $Ifdh$IfG$<$$If'p  p 44l44l4f4 $"$$$$$$$$IR$$If0s''K p44444f4$IfG$ $If$a$G$<$$If'\  p 44l44l4f4$If$IfG$$a$$$%%%%&N'''(J)))**$If$If >`'^]`x$If >`'^]`x$If @ l`'^]`x$If & F^]`x $Ifx $If & Fx****,,,,.cZQ$a$x$a$x<$$If'  p 44l44l4f4$If >`'^H]`x$Ifdh >`'^H]`x$If @ l`'^H]`x$If @ l`'^]`x...////z0|0~0XU7$:$$If'  p 44l44l4f4$If & F$a$ ^]`L<<$$If'\  p 44l44l4f4$If$a$$a$ ~000000112xg$If & F$a$<$If & F$a$<$If & F$a$ ^]`L<$If$a$G$^]`<<$$If'\  p 44l44l4f4$If7$2f22(355555|6jggga$If7$<$$If'  p 44l44l4f4$If & F$a$ >^>]`<$If & F$a$<$If & F$a$<$If & F$a$ >^]`R< |6~67b8d8h8|8VG= $If<$a$^]`<:$$If'  p 44l44l4f4$If$a$^H]`<$If & Fdh$a$ >^>]`<<$$If'\  p 44l44l4f4|8~89~:;<<~A<$$If'  p 44l44l4f4$If & F$a$<$If & F$a$<$If & F$a$<$If & F$a$<<$$If'>  p 44l44l4f4<<<<<<<>_F$If$a$<$d%d&d'd:$$If'  p 44l44l4f4 $Ifdh$a$G$<$$If'f  p 44l44l4f4 $Ifdh$a$^]`<>>>>>>>?N?P?R?T?@$If $a$^]` $a$^]`$ $a$^]`^(]`^c]`<$$If'e  p 44l44l4f4 @@@@B:CC}fS@$If & F$a$^p]h`$If & F$a$^p]h`$If & F$a$^p]h`<<$$If'J  p 44l44l4f4$IfG$<$$If'\  p 44l44l4f4CCCDDDDDZD<$$If'\  p 44l44l4f4$If$If$a$ #%^0]h` $If^]h`$If & F$a$^p]h`ZD\D^D`DDDDv9v<$$If'  p 44l44l4f4 $If$a$:$$If'  p 44l44l4f4$IfG$<$$If'\  p 44l44l4f4D|E~EEEHGJGNGAR$$If0' p44l44l4f4 $If$a$ $If$a$R$$If0' p44l44l4f4$IfNGGGGGGG^S $If$a$G$<$$If'\  p 44l44l4f4$IfR$$If0'6 p44l44l4f4 $If$a$GGG$HHIII}@<$$If'\  p 44l44l4f4 $If$a$$If & F$a$ $If & Fdh$a$  $Ifdh$a$ $If$a$G$<$$If'F  p 44l44l4f4IIIII0JJJJJJJJJJ xA$$a$A$ %#^] ` x d$a$  %4. 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