ࡱ> dfc Jbjbj8LmG"xx8 DPD(lL L L '''''''$#+-~' & "H  'q(!#!#!# '!# '!#!#%vJ%r*!%'(0(%,C.! C.%C.%L ` !#n z yL L L ''"jL L L ( C.L L L L L L L L L x : AL COMUNE DI SANT'AGOSTINO (FE) Oggetto: Richiesta di Autorizzazione per installazione insegne/targhe/cartelli pubblicitari Il sottoscritto _____________________________________________________________________________ Nato a _______________________________________________ il __________________________________ Residente a ___________________________________Via _______________________________ n. _____ Codice Fiscale ____________________________________________________________________________ In nome e per conto della Ditta ___________________________________________________________ Con sede in _________________________________Via __________________________________ n _____ P.IVA /C.F _______________________________________________________________________________ Tel _________________________________________________ Fax _________________________________ CHIEDE % autorizzazione % permanente % temporanea (dal ___________ al ____________ ) % il rinnovo % la voltura % la sostituzione o modifica del messaggio pubblicitario dell'autorizzazione n. ___________ del ____________ per installazione dei seguenti elementi identificativi: Numero __________________________________________________________________________________ Dimensioni ______________________________________________________________________________ collocati in area : % privata % pubblica % di uso pubblico (Se trattasi di strada Provinciale occorre il preventivo Nulla Osta da parte della Provincia) in localit _______________________________________ via ____________________________ n. ______ L _____________________ il Richiedente ____________________ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) In applicazione all'art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle responsabilit anche penali che si assume in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole inoltre che quanto dichiarato potr essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione, DICHIARA _ che l'area o il bene su cui insister l'opera da realizzare risulta: % di propriet del richiedente; % di altra propriet privata di cui si allega attestazione; % di propriet pubblica; % in zona di vincolo paesaggistico di cui alla parte III del D.lgs n. 42/2004; % in fabbricato soggetto a tutela ai sensi del D.lgs n. 42/2004. _ che il manufatto che si intende collocare stato calcolato e realizzato e sar posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilit. Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere consapevole che: _ ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 28.12.2000 n. 445, in caso di false dichiarazioni accertate dall'amministrazione procedente, verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio attenuto sulla base della dichiarazione non veritiera; _ la mancata accettazione della presente dichiarazione, quando le norme di legge o di regolamento ne consentono la presentazione, costituisce violazione dei doveri d'ufficio. Il sottoscritto afferma inoltre di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui alla legge 30.06.2003 n.196 avverr solo per i fini istituzionali e nei limiti di legge. % allega alla presente fotocopia (chiara e leggibile) del seguente documento di identit: ______________________________________________________________ n. _________________________ rilasciato il _____/_____/________ da _______________________________________________________ Letto, confermato e sottoscritto in data ______/_____/_______ IL RICHIEDENTE/DICHIARANTE _____________________________________________ % In caso di firma apposta dal dichiarante in presenza di dipendente addetto del S.U.E. Il sottos!"$%-.^_@ L  T a   j ͽufZfZfZfZfZfNfNfNh,CJOJQJaJh3CJOJQJaJh3h3CJOJQJaJh3h35CJOJQJaJh4}+5CJOJQJh35CJOJQJhM+hM+CJOJQJhM+5CJOJQJhM+CJOJQJhM+5B*CJOJQJphhM+5B*CJOJQJphhM+CJOJQJ0jhl~hl~CJOJQJUmHnHtH u"#$%A U  k l s $a$gdadhgd3 dhgd3 $ a$gdM+$a$gdM+ $*^*a$gdM+ >^>`gdM+ $v^va$gdM+j k l s  $ &(*,T  kwɽɽɮɮɮɢɮwh\Mh4}+hCJOJQJaJh4}+CJOJQJaJh9haCJOJQJaJh9h9CJOJQJaJh9ha6CJOJQJaJh9CJOJQJaJhaCJOJQJaJhahaCJOJQJaJhZCJOJQJaJhaCJOJQJaJhaha5CJOJQJaJhah,CJOJQJaJh3CJOJQJaJs t ( (* k &NOPQR$a$gd4}+$a$gd$a$gd$a$gd4}+gd9$a$gda %QRSTUVYZ_Ǹq^OC3hChC5CJOJQJaJhCCJOJQJaJhChCCJOJQJaJ$hChCCJOJQJaJmH sH hChC5CJOJQJaJh4}+h5CJOJQJaJh5CJOJQJaJhOIR5CJOJQJaJh35CJOJQJaJh4}+h,CJOJQJaJh4}+haCJOJQJaJh4}+h4}+CJOJQJaJh4}+hCJOJQJaJhCJOJQJaJRSTUVWXYZ@ $ a$gdM+$a$gdC$a$gdC $ a$gdM+ $dha$gda$a$gd4}+:<>@ͥ}nbSH9Shl~hCJOJQJaJhl~hOJQJhl~hqCJOJQJaJhCJOJQJaJh{h{CJOJQJaJh{CJOJQJaJh{h{CJOJQJaJh{6CJOJQJaJh{h{6CJOJQJaJhOIRCJOJQJaJhM+CJOJQJaJhCCJOJQJaJhChCCJOJQJaJh{CJOJQJaJhCCJOJQJaJ l(*:<>0$$Ifa$gdl~l $a$gd$ dha$gd{$ dha$gd{ $ a$gdM+critto funzionario del S.U.E. attesta che la firma stata apposta in sua presenza dal dichiarante identificato mediante ________________________________________________________ Sant'Agostino, l ___________________________ Il funzionario ___________________________ Allegati (in duplice copia): % Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria di 60,00; % Documentazione fotografica del sito di installazione; % Planimetria (in scala adeguata), con indicata la posizione di installazione con indicate le distanze dal margine della strada e da altri impianti pubblicitari (per impianti quali cartelli, totem, insegne su palo etc.); % Bozzetto dell'oggetto quotato con indicazioni dei colori; % Dichiarazione di stabilit del manufatto (da parte della ditta installatrice); % Attestazione/Dichiarazione sulla disponibilit dell'area o del bene privato; % Copia della precedente autorizzazione (nei casi di rinnovo o voltura o sostituzione); % Autorizzazione alla Soprintendenza per i Beni Architettonici e per il Paesaggio (nei casi previsti); L _________000111617122|2~2222222244 5"5555b6d667777777óӤӕzzzzzzzzj]zjzh6CJOJQJaJhh6CJOJQJaJhCJOJQJaJhOIRhCJOJQJaJh4}+hCJOJQJaJhOIRhCJOJQJaJhh5CJOJQJaJhh5CJOJQJaJhCJOJQJaJhl~hCJOJQJaJhl~hqCJOJQJaJU$0111111117181~224wwwwwwwwwww$a$gdjkd$$IfF## t0644 laytl~$$Ifa$gdl~l 4 555b67777775@M@k@m@n@p@q@s@t@v@w@x@z@ $$Ifa$gd.$ dha$gd$a$gd$a$gd7778@ @4@5@>@L@M@V@j@k@l@n@o@q@r@t@u@w@x@y@z@{@@@@mY'h hzCJOJQJ^JmHnHu+hF9hzCJOJQJ^JaJmHnHu#hF9hzOJQJ^JmHnHu!h.CJOJQJ^JmHnHuh OJQJ^Jjh.UhehEhG+jhG+Uh{hCJOJQJaJhCJOJQJaJUh4}+hCJOJQJaJhCJOJQJaJ____________ il Richiedente ____________________      COMUNE DI SANTAGOSTINO PROVINCIA DI FERRARA Settore Territorio - Urbanistica - Ambiente Ricostruzione e Rilevamento del danno privato TEL.: 0532/844461, Email: urbanistica.ambiente@comune.sant-agostino.fe.it, SITO: www.comune.santagostino.fe.it , PEC: comune.santagostino@cert.comune.santagostino.fe.it Marca da bollo da 16,00 z@{@@@@AAAAAfdbkd &$$IfFLFPz#40#    4 Fayt.$If $$Ifa$ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@AAAAA AA̸̤~iT(h?h~CJOJQJ^JaJmH sH (h?hACJOJQJ^JaJmH sH h0hehEhzOJQJ^J'hwJhzCJOJQJ^JmHnHu'h h '#CJOJQJ^JmHnHu'h hzCJOJQJ^JmHnHu!hCJOJQJ^JmHnHu!hF9CJOJQJ^JmHnHu!hwJCJOJQJ^JmHnHuAAARAvAxA}AAAAAAABJJJ Jij{jfbfSDBDf3h{hCJOJQJaJUhl~hl~CJOJQJaJhl~hl~CJ OJQJaJ hG+hz h?hACJOJQJ^JaJ0h1hA0J5B*CJOJQJ^JaJph333 h1hACJOJQJ^JaJh?CJOJQJ^JaJ h1hzCJOJQJ^JaJ(h1h?CJOJQJ^JaJmH sH (h?h~CJOJQJ^JaJmH sH "h?CJOJQJ^JaJmH sH ARAAAAAAAAAAJJJ J$ dha$gd$a$gdl~$dha$$$dNa$gde $$dNa$gd? 6&P 1h:p~. 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