ࡱ> }|cbjbj8teew.G..rrvvv8D`1J"J"J"O0Q0Q0Q0Q0Q0Q0<46~Q0vz#p!F"z#z#Q0rr1.'.'.'z#rvO0.'z#O0.'.'V-@,J.pgC^%/. ;0010`1;.x\7^%\7.\7v.J"0z"".'""J"J"J"Q0Q0F&J"J"J"`1z#z#z#z#\7J"J"J"J"J"J"J"J"J". 8:MODULO 1 DICHIARAZIONE DEL COMMITTENTE O DEL RESPONSABILE DEI LAVORI (Ai sensi dell art. 12, comma 3, L.R.11/2010 e dell art. 3 del Protocollo d intesa tra Regione Emilia Romagna e Prefetture dell Emilia Romagna) DA TRASMETTERE: % con la Segnalazione Certificata di Inizio Lavori (SCIA) % con la comunicazione di INIZIO LAVORI del Permesso di Costruire % con la comunicazione di INIZIO LAVORI ASSEVERATA per opere sottoposte ad Attivit Edilizia Libera % con la comunicazione di INIZIO LAVORI per opere sottoposte ad Attivit Edilizia Libera % con la comunicazione di VARIAZIONE/SOSTITUZIONE di impresa/lavoratore autonomo o in caso di NUOVO AFFIDAMENTO. AI Responsabile dello Sportello Unico dell Edilizia Il/la sottoscritto/a_________nato/a _______________ (Prov.____) Domiciliato/a _________________________________ (Prov.____) CAP _____ via.__________________n_______ Telefono____________________ mail.______________________ Indirizzo di Posta elettronica certificata _______________________ Legale rappresentante della ditta ___________________________ Con sede a _________________(Prov. ___) CAP ______________ Via _______________________ n___________ Telefono ____________________ mail _______________________ Indirizzo di Posta elettronica certificata________________________ C.Fiscale/Partita IVA ______________________________________ iscritta al Registro delle Ditte / Albo delle Imprese Artigiane presso la C.C.IAA. della Provincia di ________________________con il n________________________ % IN QUALITA' DI COMMITTENTE presentata a nome ____________________________ % IN QUALIT DI RESPONSABILE DEI LAVORI IN RIFERIMENTO: % ALLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' presentata a nome ____________________________ % ALLA COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI DEL PERMESSO DI COSTRUIRE presentata a nome ____________________________ % ALLA SCIA presentata a nome ____________________________ % ALLA COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI PER ATTIVITA' EDILIZIA LIBERA presentata a nome ____________________________ avente ad oggetto l'intervento edilizio di _______________________ nell'immobile ubicato a ____________ in via ____________ n.___________ int.___ DICHIARA Avvalendosi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n.445, consapevole delle sanzioni previste dall'art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art.75 del medesimo T.U., in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la Propria Personale Responsabilit, di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 art. 90 del D.lgs. 81/2008 e successive modificazioni e integrazioni, dell'impresa / del lavoratore autonomo a cui sono affidati i lavori. All inizio dei lavori, ai sensi dell'art.90 comma 9, D.lgs 81/08 e s.m. e i., verr allegata copia della notifica preliminare (ove prevista) di cui all' art. 99 del D.lgs 81/08 e successive modificazioni e integrazioni. Data ______________________ Firmato _____________________________ MODULO 2 DICHIARAZIONE ANTIMAFIA DELLIMPRENDITORE O DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLIMPRESA PER I PERMESSI DI COSTRUIRE DIA E SCIA PRESENTATI DAL 07/05/2012 Il sottoscritto ___________________nato a_____________il _____________ e residente a ____________________ in _____________________________ DICHIARA  che l'importo dei lavori inferiore ad . 70.000,00 ( al netto dell IVA).  che non sussistono nei propri confronti cause di divieto di decadenza o di sospensione, di cui all art. 67 del D.Lgs 6 Settembre 2001, n 159.  che l'importo dei lavori (stimato in ------------------,--- al netto dell IVA) pari o superiore ad 70.000,00, pertanto chiede all'Amministrazione Comunale l'acquisizione d'ufficio ai sensi dell'art. 43, comma 1 DPR 445/2000. Consapevole che: In assenza della documentazione attestante l'insussistenza delle condizioni di cui all'art. 10 della Legge 575 del 31/05/1965, oggi ai sensi dell'art.61 D.LGS. 6/09/2011 n.159 "Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonch nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, ai sensi degli articoli 1 e 2 della Legge 13/08/2010 n. 136" delle imprese esecutrici dei lavori oggetto del Permesso di Costruire; SOSPESA L'EFFICACIA DEL TITOLO ABILITATIVO e che la violazione delle disposizioni previste comporta l'applicazione di sanzioni penali e amministrative. Allega: ai sensi dell'art.90 comma 9, D.lgs 81/08 e s.m. e i., copia della notifica preliminare (ove prevista) di cui all'art. 99 del d.lgs 81/08 e successive modificazioni e integrazioni.  l'autocertificazione antimafia per impegni inferiori a 70.000. ( MOD 3)  la dichiarazione dell impresa finalizzata all acquisizione d ufficio della certificazione antimafia (MOD 4 e 5)  la dichiarazione dell'impresa esecutrice dei lavori ai fini dell'acquisizione d'ufficio del DURC. Data_______________ Il Dichiarante __________________________ Unitamente si allega alla presente copia fotostatica non autenticata di un documento di identit dei dichiaranti ai sensi dell'art. 38 del DPR 445 del 28/12/2000. Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge. MODULO 3 COMUNE DI SANT'AGOSTINO AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA Ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs 30/06/2003/ n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di Legge Il Sottoscritto__________________________________________________ nato a ___________________________il _____________________ residente a ____________________________________________________ in via ________________________________n_______________________ in qualit di imprenditore o legale rappresentante dell impresa denominata ______________________________________________________________ con sede a ____________________________in via _____________n _____ partita IVA n ___________________________________________________ in relazione al Titolo edilizio - Dichiarazione - Certificazione o Segnalazione n____________________rilasciato il ________________________________ consapevole della responsabilit penale, in caso di falsit in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445; DICHIARA Che nei propri confronti non esistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 75 e successive modificazioni e integrazioni (oggi art. 67 D. Lgs 159/2011) Ai sensi dell art.38 comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia (chiara e leggibile) di un documento di identit del sottoscrittore Il Dichiarante ____________________ La presente autocertificazione prevista dall art.12 comma 3, della LR. 11/2010 e dal Protocollo di intesa tra Regione Emilia Romagna e Prefetture ( in BURERT n. 59 del 06/04/2012), per gli interventi edilizi con lavori di importo inferiore a 70.000,00 . MODULO 4 Fl68el63 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA (resa ai sensi dell art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000) Il/La sottoscritt_______________________________________________________________ nat__ a_________________________________________________ il ____________________ residente a ___________________________________________________________________ In via ____________________________________________ n. _________________________ nella sua qualit di ___________________________________________________________ della Impresa _________________________________________________________________ DICHIARA che lImpresa iscritta nel Registro delle Imprese di ___________________________ con il numero Repertorio Economico Amministrativo___________________________ Denominazione:_______________________________________________________________ Forma giuridica:______________________________________________________________ Sede:_________________________________________________________________________ Codice Fiscale: _______________________________________________________________ Data di costituzione: __________________________________________________________ CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE Numero componenti in carica: ________________________________________________ COLLEGIO SINDACALE ______________________________________________________ Numero sindaci effettivi: ______________________________________________________ Numero sindaci supplenti ____________________________________________________ OGGETTO SOCIALE:  TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE: COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA  RESPONSABILI TECNICI*: COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA  *Per le Imprese di costruzioni vanno indicati anche i Direttori Tecnici con i relativi dati anagrafici. SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI:  SEDI SECONDARIE E UNITA LOCALI  Dichiara, altres, che l j  , @ F (  56BCy}gi坬jh|oh%PxOJQJUh%Px5CJOJQJaJh"h|oh%Px5CJOJQJaJhhUCJOJQJaJhh%PxCJOJQJaJhhSCJOJQJaJhh|oh%PxCJOJQJaJhh|oh%PxOJQJ8 D B & ( Ep*e$ U"L^`La$gd%Px $ U"a$gd%Px"$a$gd%PxvT:BC $ U"a$gd%Px $ U"a$gd%Pxyz{|}%ghi"$a$gd%Px$a$gd%Px $ U"a$gd%Px|~!!#"+""$$%%%&&.&$ U"%$Ifa$gdZ$^`a$gd%Px $,^,a$gd%Px$a$gd%Px $ U"a$gd%Pxnp~NPRT A D I !3!!!+","""$$$$&$0$$$%%.&/&&&&&`'t'''Ƥh%PxOJQJh|oh%PxOJQJhSCJOJQJaJhh|oh7@CJOJQJaJh"h|oh%Px5CJOJQJaJhh7@CJOJQJaJhjh|oh%PxOJQJUh,CJOJQJaJhh|oh%PxCJOJQJaJh0.&/&0&1&&&`'j'''-(.(/(0(r((( $ U"a$gd%Px"$a$gd%Px$a$gd%PxTkd$$Ifl0y# t644 laytZ'-(.(/(0(j)k)c*d*e*f*s*t*u*v***+++x++++,4,a,b,,,b-c------n.x/N0ɹɓɓɓɇɓɓɓɓɓwd%h|oh%PxB*CJOJQJaJphh|oh%Px>*CJOJQJaJhSCJOJQJaJh-3CJOJQJaJhSCJOJQJaJhh-3CJOJQJaJhh|oh%PxCJOJQJaJhh|oh%PxCJOJQJaJh|oh%Px5CJOJQJaJh|oh%PxOJQJh|oh%Px6OJQJ'(1)~))*D****w+x+++R,S, - ---1-2-l...x/M0N0!$a$gd%Px$a$gd%Px $ U"a$gd%PxN000001?1r111122242<22222 3+3p3z33344`4j4445!5U5r55555555L6M6f6666#7]7^7_7777777ƤhwB*CJOJQJaJph%h|oh%PxB*CJOJQJaJphh|oh%PxCJOJQJaJ+h|oh%Px5B*CJOJQJ\aJphhBB*CJOJQJaJph%h|oh%PxB*CJOJQJaJph9N000@1113242=2>222,3{334k4l444"5s55555!$$p&`#$/Ifa$gdZ!gdB!$a$gd%Px55555K6L6nn!$$p&`#$/Ifa$gdZ!$a$gd%PxskdX$$IfF#@& t 6`p0644 laytZL6M6N6f666nn!$$p&`#$/Ifa$gdZ!$a$gd%Pxskd$$IfF#@& t 6`p0644 laytZ666#7]7^7ze!$$p&`#$/Ifa$gdZ !$$a$gd%Px!$a$gd%Pxskd$$IfF#@& t 6`p0644 laytZ^7_7`777n!$$p&`#$/Ifa$gdZ!$a$gd%Pxskd$$IfF#@& t 6`p0644 laytZ7777YY?Y@YAYBYCYeYfYY{$a$gd%Px!$a$gd%Pxskd$$IfF#@& t 6`p0644 laytZ impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. Sant'Agostino____________l________________ IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE __________________________________________ MODULO 5 Modello 3 informazione antimafia Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000) _l_sottoscritt_ (nome e cognome) __________________________________________________________ nato_ a __________________________________________________ Prov. ________ il ________________ residente a_______________________________via/piazza ________________________n.____________ in qualit di______________________________________________________________________________ della societ______________________________________________________________________________ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilit DICHIARA ai sensi dell art. 83, comma 3 del D.Lgs 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore et: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data ________________________ firma leggibile del dichiarante(*) __________________________________________________ NB. La presente dichiarazione non necessita dellautocertificazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonch ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi concorrano. Lamministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicit delle dichiarazioni ( art. 71, comma 1 DPR 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sar denunciato allautorit giudiziaria. (*) ove il richiedente sia una societ, lautocertificazione dovr essere prodotta dal legale rappresentante legale e da tutti gli amministratori.      COMUNE DI SANTAGOSTINO PROVINCIA DI FERRARA Settore Territorio - Urbanistica - Ambiente Ricostruzione e Rilevamento del danno privato TEL.: 0532/844461, Email: urbanistica.ambiente@comune.sant-agostino.fe.it, SITO: www.comune.santagostino.fe.it , PEC: comune.santagostino@cert.comune.santagostino.fe.it 7XYY YdYeYfYYYYYYYZZZZZ[[[+[[[\\Ǵ~l\OEOEOEOEOEOEh,OJQJ^Jh|oh%PxOJQJ^Jh|oh%Px5CJOJQJ\"h|oh%Px5CJOJQJ\aJh|oh%Px5CJOJQJaJh|oh%PxOJQJh,CJOJQJaJh|oh%PxCJOJQJaJ%h|oh,B*CJOJQJaJphh%PxB*CJOJQJaJph%h|oh%PxB*CJOJQJaJph%h|oh%PxB*CJOJQJaJphUYYYYYYZ;Zc?c@cAcZXkd($$IfFLFPz#40#    4 Fayt.$If $$Ifa$ $$Ifa$gd. bbbbbccccccccc c*c+c,c/c0c1c5c6c7c=c>c@cAcBcGcȹȪȪȘȘȘȘȘȆ|xt_(h?hACJOJQJ^JaJmH sH h0hehEhzOJQJ^J#hwJhzOJQJ^JmHnHu#h h '#OJQJ^JmHnHuhOJQJ^JmHnHuhF9OJQJ^JmHnHuhwJOJQJ^JmHnHu#h hzOJQJ^JmHnHu+hF9hzCJOJQJ^JaJmHnHuAcBccccccccccccc$a$gd,$dha$$$dNa$gde $$dNa$gd? GcScTcUcccccccccccij{jfbfUh,h\O6OJQJ^Jh,@hz h?hACJOJQJ^JaJ0h1hA0J5B*CJOJQJ^JaJph333 h1hACJOJQJ^JaJh?CJOJQJ^JaJ h1hzCJOJQJ^JaJ(h1h?CJOJQJ^JaJmH sH "h?CJOJQJ^JaJmH sH (h?h~CJOJQJ^JaJmH sH  6&P 1h:p~. 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